실 습 신 청 서

⚫ 실습기관 :

실습생 인적사항

이름				생년월일
소속			학과/전공			학년/학기
현주소
전화번호	이동전화 :				비상연락처 :
E-mail

2. 실습 의뢰내용

실습기간	2023.01.08.(월) ~ 2023.02.02.(금) 총 20일(1일 8시간, 160시간)	실습방법	분야별 실습 (선택1) 1. 사례관리+서비스 2. 지역조직화+서비스
희망실습 분야	□사례관리기능+서비스제공기능 □지역조직화기능+서비스제공기능
실습내용

※상기와 같이 귀 기관에 실습신청을 의뢰합니다.

2023 년    월      일

신청인(학생명) :		(인)
실습지도교수 :		(인)
학과장/대학원장 :		(인)

범안종합사회복지관장 귀하

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명			성 별	남 , 여		생년월일
소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
현 주 소
전화번호	이동전화 :				비상연락처 :
E-mail

2. 이수 전공과목(과목명 수정하지 말것!!)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지정책론
사회복지법제론			사회복지실천론			사회복지실천기술론
사회복지조사론			사회복지행정론			지역사회복지론
이수과목 : 총 과목
교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
장애인복지론			여성복지론			가족복지론
산업복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
정신건강론			교정복지론			사회보장론
사회문제론			자원봉사론			정신보건사회복지론
사회복지지도감독론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
사회복지발달사			사회복지윤리와철학			사회복지현장실습
이수과목 : 총 과목

3. 경력

구 분 (취업,실습,봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 전공 선택 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지 실천에 있어 자신의 강점과 약점

1) 지식 및 기술 측면

2) 개인적인 특성 측면

9. 실습기관 및 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용 동의서(실습생용)

범안종합사회복지관은 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우, 개인정보보호법 제15조, 제17조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 안내해 드리오니 충분히 검토하신 후 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 항목 및 수집․이용목적

항목	수집 및 이용 목적
이름, 연락처(전화번호, 이메일), 생년월일, 주소, 학교 및 학과명, 이수과목 및 성적, 경력사항, 기타 실습프로파일에 제공한 정보, 활동사진	-사회복지현장실습 등록 및 이수확인에 따른 행정업무처리(전산등록(사회복지시설정보시스템)포함) -전화, 문자, 우편 등을 이용한 프로그램 및 행사, 실습관련 공지 안내 -행사 사진 및 동영상 등 홈페이지, SNS, 인쇄물(소식지 등) 게시

2. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

※ 단, 전산프로그램(사회복지시설정보시스템)에 저장된 정보는 본인의 철회요청이 없는 한 보관됩니다.

귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의하지 않으시는 경우 사회복지현장실습과정 참여가 제한됩니다.

귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

2023 년         월       일

실습생:                (날인 또는 서명)

범안종합사회복지관 귀중